Opracowane na podstawie: „Leczenie szumów usznych oparte na modelu neurofizjologicznym”

Paweł J. Jastreboff & Margaret M. Jastreboff

University of Maryland School of Medicine

Tinnitus & Hyperacusis Center

Habituacja szumów usznych

 Leczenie szumów usznych skoncentrowane na habituacji percepcji nazywane jest podejściem/modelem neurofizjologicznym. Głównym celem jest habituacja szumów usznych, czyli osiągnięcie przez pacjenta takiego stanu, kiedy przestanie zdawać sobie sprawę z ich obecności, choć wciąż może je usłyszeć, kiedy skupi na nich uwagę (podobnie jak ze wspomnianym wcześniej tykającym zegarem). W tej metodzie nie skupiamy się na źródle szumów usznych, a na percepcji tych dźwięków i zablokowaniu ich, zanim dotrą do kory mózgowej (świadomości).

Najistotniejszym czynnikiem w procesie habituacji szumów usznych jest pozbawienie ich jakiegokolwiek nacechowania emocjonalnego – dźwięki te muszą stać się dla pacjenta czymś neutralnym, nie powodującym strachu, frustracji, niepewności czy lęku. Nie mogą być skorelowane z poczuciem niepewności czy niebezpieczeństwa. Tylko w momencie kiedy uda się osiągnąć taki stan, układ nerwowy pacjenta będzie w stanie zignorować te sygnały i nie przekazywać ich do ośrodków korowych. Ponadto, nawet kiedy pacjent ponownie usłyszy szumy uszne, nie wywołają one negatywnych reakcji i będą mogły być z łatwością zignorowane.

Często kiedy pacjenci pierwszy raz doświadczają szumów usznych, od razu wiążą to z czymś niebezpiecznym, np. jako objaw poważnej, groźnej choroby. Najczęściej jednak szumy uszne nie są niczym groźnym, ani czymś co miałoby alarmować o problemach zdrowotnych. Oczywiście należy zasięgnąć porady lekarza, aby wyeliminować sytuacje niebezpieczne, w których rzeczywiście szum uszny może być skorelowany ze stanem chorobowym – wykonanie odpowiednich badań. Niezmiernie ważne w tym momencie jest podejście lekarza do pacjenta i wytłumaczenie czym są szumy uszne. Należy przeprowadzić z pacjentem rozmowę w taki sposób, aby nie zapoczątkować u niego negatywnych emocji. Niestety spora część pacjentów podczas pierwszej konsultacji słyszy informacje, które wzmagają pojawianie się lęku i niepewności. Dowiadują się, że nic nie można z tym zrobić i że szum uszny pozostanie już do końca życia. W tym momencie pojawia się tzw. wzmocnienie negatywne. Pacjent zaczyna się coraz mocniej wsłuchiwać w słyszane dźwięki i zwracać na nie uwagę, co tylko potęguje ich odczuwanie. Ponadto pojawiają się problemy ze snem spowodowane wspomnianym wcześniej kontrastem – w nocy, kiedy dookoła panuje cisza, szumy uszne dużo mocniej kontrastują z otoczeniem, przez co wydają się być głośniejsze i silniej odczuwane.

Tak długo, jak szumy uszne będą skojarzone z negatywnymi emocjami, stanem zagrożenia i niebezpieczeństwem, pacjent nie będzie w stanie przejść procesu habituacji. Tylko sygnały o charakterze neutralnym, nienacechowane emocjonalnie mogą z sukcesem przejść ten proces. Dlatego jednym z pierwszych kroków podejmowanych podczas leczenia metodą neurofizjologiczną jest zmniejszenie, a docelowo wyeliminowanie negatywnych emocji związanych z tymi dźwiękami. Polega to przede wszystkim na przekazaniu informacji, że z punktu widzenia fizjologicznego, szumy uszne nie są istotne, a jedynie wywołują negatywne emocje (oczywiście po badaniach diagnostycznych, które eliminują występowanie choroby, np. nowotworu – wyniki badań potwierdzające to, że pacjent jest zdrowy mogą dodatkowo pomóc w tym, aby zaakceptował fakt, iż szumy uszne nie stanowią zagrożenia dla zdrowia).

Leczenie za pomocą terapii TRT

Model neurofizjologiczny wykorzystywany w leczeniu szumów usznych nazywany jest protokołem opartym na przetrenowaniu szumów usznych (TRT – ang. Tinnitus Retraining Therapy). Polega on na odwróceniu zmian w centralnym układzie nerwowym zachodzących pod wpływem szumów usznych i negatywnych skojarzeń, które są przez nie wywoływane.

Cały protokół opisuje etapy terapii, zaczynając od pierwszej wizyty, oceny audiologicznej, wywiadu medycznego, badań słuchu i oceny wrażliwości na dźwięki, aż po wybór odpowiedniego wariantu postępowania, wybór urządzeń oraz schemat dalszych konsultacji. Jak wspomniano wyżej, kluczowa jest praca nad wyeliminowaniem negatywnych emocji skojarzonych z szumami usznymi. Jednak nawet kiedy pacjent zrozumie i zaakceptuje fakt, że szumy uszne nie są powiązane z żadnym stanem chorobowym i nie alarmują nas o problemach ze zdrowiem, to wciąż może to nie wystarczyć do przejścia pełnej habituacji. Mimo tego, że szum uszny przestanie wywoływać strach czy lęk – będzie czymś neutralnym – to i tak może być przez pacjenta słyszany. Nie będzie on już wywoływał frustracji, nie będzie drażnił, ale nadal będzie odczuwany. Celem terapii jest nie tylko pozbycie się negatywnych skojarzeń związanych z szumem usznym (habituacja reakcji), ale także dojście do momentu, kiedy pacjent przestanie je słyszeć (habituacji percepcji).

Aby zaszła pełna habituacja, zarówno co do reakcji, jak i percepcji, potrzebne są dwie główne składowe. Pierwsza, która została opisana wyżej, czyli pozbycie się negatywnych emocji powiązanych z szumami oraz druga, którą jest wprowadzenie dodatkowego źródła dźwięku, pełniącego funkcję terapeutyczną.

Zastosowanie dodatkowego dźwięku u pacjentów cierpiących na szumy uszne jest ściśle powiązane z neurofizjologią układu słuchowego. Jak wspomniano wcześniej, działa on, między innymi, na zasadach kontrastu. Zazwyczaj nie zwracamy szczególnej uwagi na dźwięki przypadkowe i naturalne, jak delikatny szum wiatru, padający deszcz czy głosy różnych osób w otoczenia. Jednak kiedy nagle ktoś zacznie grać na skrzypcach, od razu zwrócimy na to uwagę. Jednak grające skrzypce podczas koncertu symfonicznego dużej orkiestry nie będą już tak mocno zwracać naszej uwagi, ponieważ będą częścią muzyki – większej całości. Zawierając to w krótszej wypowiedzi – dużo szybciej zwrócimy uwagę na dźwięk inny, wyróżniający się na tle pozostałych, niż na taki, który jest podobny, zbliżony i pasujący do tych, które słyszymy w danym momencie.

Jak zostało już ustalone, szumy uszne są dźwiękiem fantomowym powstającym w wyniku aktywności neuronalnej w obrębie dróg słuchowych, który powstaje w odmienny sposób niż tradycyjne słyszenie dźwięków pochodzących z otoczenia zewnętrznego. Jednocześnie musimy pamiętać, że mimo iż nazywane są dźwiękami fantomowymi, to ich percepcja jest prawdziwa, zgodnie z definicją percepcji. Podczas próby zdefiniowania i określenia słyszanych dźwięków, często okazuje się, że szumów usznych nie da się do końca porównać z żadnym dźwiękiem pochodzenia zewnętrznego. Można stwierdzić, że nie ma dźwięku, który byłby idealnie taki sam jak odczuwany szum uszny.  Dźwięki te mocno kontrastują z otoczeniem i z tym co jest dla nas znane, neutralne i powtarzalne, przez co są mocniej dostrzegane i wzmacniane. Aby wyeliminować słyszenie szumów usznych konieczne jest zmniejszenie kontrastu między sygnałem neuronalnym odbieranym jako szumy uszne, a spontaniczną aktywnością w układzie nerwowym połączoną z dźwiękami docierającymi z otoczenia. Osiągamy to poprzez wzbogacenie tła akustycznego pacjenta za pomocą kilku sposobów, m.in. poprzez aparaty słuchowe w przypadku osób z niedosłuchem czy też zastosowanie generatorów dźwięku. Ważnym aspektem jest to, aby dodatkowy dźwięk nie był głośniejszy, niż szumy uszne, tak aby ich nie zamaskować. Przede wszystkim zalecane jest, aby pacjent nie przebywał w ciszy, ponieważ wtedy układ słuchowy podnosi wzmocnienie połączeń neuronalnych, co wzmaga sygnał szumów usznych, które mocno kontrastują z cichym otoczeniem. Taka sytuacja mocno utrudnia habituację. W związku z tym pacjent musi unikać ciszy i mieć wokół siebie cały czas jakiś dźwięk – to jaki to będzie dźwięk ma już mniejsze znaczenie. Ważne, aby nie był za głośny i najlepiej obejmował jak najwięcej częstotliwości (szum szerokopasmowy).

Zazwyczaj terapia szumów usznych oparta na habituacji trwa około 12-18 miesięcy. W trakcie jej trwania zaplanowane są wizyty kontrolne, na których omawiane są zmiany/postępy oraz jest możliwość omówienia wszystkich pytań i wątpliwości. Po zakończeniu leczenia nawrót szumów usznych jest bardzo rzadki, a jeśli wystąpi, to wystarczy powrócić do protokołu terapii, ale już na znacznie krótszy czas. Zastosowanie terapii TRT  przynosi ulgę poprzez wyeliminowanie frustracji i rozdrażnienia, a także poprzez likwidację percepcji (słyszenia) szumów usznych. Mimo długotrwałej procedury (12-18 miesięcy), efekty są bardzo zadowalające i w ponad 80% przypadków leczenie to przynosi oczekiwane rezultaty.